不能仅依诊疗结果判定医疗费是否合理

【案情简述】

      李某与张某因土地排水纠纷打架，李某受伤住进长沙医院治疗，花去医疗费7377元。出院后，双方就赔偿问题协商未果，李某诉至法院，要求某赔偿医疗费、误工费等各项损失12036.93元。张某辩称，根据治疗结果，李某只是腿部软组织挫伤，根本不需要进行脑部CT等的检查，也不需要住院治疗，李某属于过度治疗，不同意赔偿。

【分歧】

      本案的争议焦点是：李某最终被诊断为腿部软组织挫伤，则对于脑部的检查是否属于合理范围，相关检查费用是否应当赔偿。

      一种意见认为，经审核或司法鉴定，与治疗损害结果无关的药品或者治疗一律不予赔偿。另一种意见认为，不能仅仅依据被侵权人治疗结束后确诊的伤情或者检查结果中有无损害来认定之前治疗或用药的合理性，还应当结合被侵权人就诊时的医嘱、鉴定意见、当地医疗水平以及被侵权人的年龄、性别、体质、伤害部位等进行综合认定。

【律师评析】

      根据侵权责任法的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等为治疗和康复支出的合理费用。但是对于什么是“合理费用”法律未作出规定。人身损害赔偿司法解释第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。但在被侵权人提交了上述证据主张损失而侵权人提出异议认为存在不合理治疗或用药时，应当如何认定 “合理医疗费”？

      1.过度治疗或不合理用药导致医疗费用不合理的现象客观存在

      侵权责任法中明确规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。《药品管理法实施条例》也规定：医疗机构向患者提供的药品应当与诊疗范围相适应，并凭执业医师或执业助理医师的处方调配。但是不可否认，在日常医疗过程中医疗费用不合理的现象客观存在。尤其在交通事故、健康权纠纷等人身损害纠纷中，比较容易产生不合理的医疗费用。

      究其原因，主要有以下两种：一是应患者要求而发生过度治疗导致不合理医疗费用的产生。有的患者基于索赔需要，为了报复被侵权人，或者为了出口“恶气”，故意夸大自己的病情，让医生多检查、多开药、开好药、多治疗，赖在医院不肯出院，产生不必要的住院治疗费用。二是医生过度治疗和开大处方。某些医院的医生为追求经济效益和个人利益，给患者开具昂贵的检查项目和药品。对于可用可不用的治疗手段，违反医疗原则，利用被侵权人索赔获利的心理而全部用上。

      2.在诊疗结果基础上认定医疗费合理性应当坚持的原则

      虽然医疗费不合理现象客观存在，但司法实践中，不能仅仅依据被侵权人治疗结束后确诊的伤情或者检查结果来认定治疗或用药的合理性，还应当把握好以下原则：

      一是坚持伤情与治疗、用药基本一致原则。根据病历、医嘱、检查化验单以及处方等判断被侵权人的伤情，与损害无关的用药或者治疗措施，或者治疗其他疾病产生的费用，不予赔偿。

      二是坚持合理治疗和合理用药原则。医生对被侵权人的医疗行为应当是依据法律、行政法规、规章、诊疗护理规范、常规以及其他因医患关系应负有的合理诊疗、注意等义务所施行的治疗。

      三是考虑被侵权人的个体差异问题。比如说同等损伤情况下，老弱病残的治疗费用应该会比其他人略高。但是对于伤情与用药、治疗费用存在较大悬殊，产生合理怀疑的，应当要求被侵权人提供用药清单等直接证据进行核对。

      四是鉴于医疗行为的高度专业化，根据案件具体情况或者被侵权人的鉴定申请，人民法院可以委托司法鉴定机构进行文证审核。但是对于符合医疗常识、生活常识，基于对自己身体健康关心支出的合理费用，不宜扣除。

      本案中，根据双方当事人申请，法院依法委托司法鉴定机构对李某医疗费是否合理进行了审核，鉴定机构出具了鉴定意见书，对不合理用药进行了认定，法院根据鉴定意见剔除了部分费用。虽然张某对部分检查费用仍然提出异议，但李某在打架时摔倒在地，基于对自己健康的关注，对脑部是否受伤存在的合理担心，其进行适当的检查是必要的，故相应费用法院不予扣除。

 

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